о медицине

Статьи

Болезни




Лечение




Исследования

Гестационный сахарный диабет, диагностика, тактика врача женской консультации. Федеральные клинические рекомендации.

Клинический протокол сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде.

Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов (1)СД 1 типа – инсулинозависимый СД СД 2 типа – инсулинонезависимый СД Гестационный С- СД беременных Прегестационный СД – СД 1 типа или СД 2 типа, выявленный до беременности Сокращения используемые в протоколе:ПСД – прегестационный сахарный диабет ПЖ – поджелудочная железа ГСД – гестационный сахарный диабет НТГ – нарушенная толерантность к глюкозеДата разработки протокола: 2013 год Категория пациентов: больные сахарным диабетом, беременные, роженицы, родильницыПользователи протокола: ВОП, терапевты, эндокринологи, акушер-гинекологи, офтальмологи, кардиологи Клиническая классификация: Типы сахарного диабета у беременныхА) СД 1 типа, выявленный до беременности Б) СД 2 типа, выявленный до беременностиКлассификация прегестационного сахарного диабета — СД легкой формы – СД 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений; — СД средней тяжести – СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: — диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; — диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; — диабетическая полинейропатия. — СД тяжелой формы – лабильное течение сахарного диабета. Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния; — СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: — диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия; — диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности; — синдром диабетической стопы; — автономная полинейропатия; — постинфарктный кардиосклероз; — сердечная недостаточность; — состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения; — окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей. По степени компенсации  заболевания различают: Жалобы и анамнез.
Появление жалоб во время беременности на сухость во рту, слабость, частое мочеиспускание, кожный зуд (III, 1,2). Появление поздних сосудистых осложнений СД (АГ, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.) Физикальное обследование. 
Осложнения беременности у больных с СД: — критерии АД (АД систолическое 140 мм.рт.ст. и более, диастолическое 90 мм.рт.ст. и более – гипертензия) (1-а) — измерение массы тела. Если масса тела в течение трех недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32- перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорожденного возрастает в 10 раз. – (III) Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий — Изучение жалоб, анамнеза. Длительность заболевания, степень его компенсации на на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений СД. — Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом. При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела в течении трех недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорожденного возрастает в 10 раз Лабораторные исследования. Для оценки состояния беременной, страдающей СД, выполняют следующие лабораторные исследования: -Общий анализ мочи: каждые 2 нед. -суточная протеинурии: в 1 триместре — каждые 3 нед, во 2-ом триместре – каждые 2 нед, в 3-ем триместре – каждую неделю -креатинин крови: каждый месяц -содержание общих липидов и холестерина крови каждый месяц -коагулограмма каждый месяц -гемостазиограмма каждый месяц -проба Реберга: каждый триместр    Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5-7 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды и перед сном). Наилучший вариант – проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.     Для профилактики и прогнозирования гестационного СД при постановке на учет по беременности всем женщинам определяется ИМТ, при превышении его (35 и более) является показанием для определения сахара в крови и его контроля в 24 недели беременности.     Для оценки состояния беременной, страдающей СД, и ее плода выполняют следующие инструментальные исследования: -Суточный мониторинг артериального давления (АД); -Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трехмерная энергетическая допплерометрия;

-Кардиомониторное наблюдение состояния плода

Лабораторные исследования (III, 1,2)

Инструментальные исследования Показания для консультации специалистов. 
Во время беременности пациентку, страдающую СД, берут под наблюдение следующие специалисты: -Акушер-гинеколог – осмотр каждые 2 недели в 1 половине беременности, каждую неделю во 2 половине; -Эндокринолог – каждые 2 недели, при декомпенсации заболевания – чаще; -Терапевт – каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии; -Офтальмолог – каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов; Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерофотокоагуляции сетчатки; -Невролог – 2 раза в течение беременности. Цели лечения: компенсации углеводного обмена у пациентов с СД и снижения осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшения перинатальных исходов.А. Ведение беременных женщин с НСД Немедикаментозное лечение.
Диета. Диету назначают в соответствии с принципами лечебного питания больных СД. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения – 7 кг. Калорийность: I триместр – 30ккал/кг ИМТ, 2-3 триместр – 35-38 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 15%, жиры – 30%, углеводы -55%. Потребление белка – 1,5-2 г/кг. Медикаментозное лечение.
Инсулинотерапия. 
Инсулинотерапия проводится только генноинженерными человеческими инсулинами. Общие принципы инсулинотерапии при СД I типа остаются такими же, как у небеременных женщин, но есть некоторые особенности: 1. Увеличение потребности в инсулине по мере роста плаценты 2. Применение только генноинженерного человеческого инсулина 3. Правилом является интенсивная инсулинотерапия в режиме многократных иньекций. 4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается коррекция, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях. 5. Потребность в суточном инсулине с 12 до 37 недели увеличивается на 6%.

6. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.

    Для беременной с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин человеческий короткого действия,2/3 на инсулин человеческий суточного действия (средний).     Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течении суток. В. Ведение беременных женщин с ГСД во время беременности. Немедикаментозное лечение. Диета. Рациональное питание. Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. . В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию. Калорийность: 25-30 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 20-25%, жиры – 35-40%, углеводы – 35-40% В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию. Физическая нагрузка – женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день) Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 час после приема пищи. В случае нормы – уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию. Медикаментозное лечение. Инсулинотерапия ГСД     После постановки диагноза ГСД на 1-ом этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторировании уровня глюкозы в крови. При неэффективности данных мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны. Показания к инсулинотерапии: Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течении 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков макросомии при проведении УЗИ Критерии компенсации углеводного обмена (на фоне соблюдения диеты) — Натощак – 3,5-5,5 ммоль/л — через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л — гликолизированный НВ менее 6,5%     Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.     Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть использован ИСД (102 раза в день) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).     Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течении 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе. С. Лечение при подготовке к родам

и в родах (ведение в стационаре в дородовом, родильном и послеродовом отделениях). Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. 1.Дородовое отделение. При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (преэклампсия, нарушения кровотока плода и др.) диктует необходимость родоразрешения в 37-38 недель. Учитывая возможность макросомии, если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900,0 следует индуцировать роды. Учитывая характерные для СД особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей При массе 2500-3800,0 беременность можно пролонгировать. 2.Родильное отделение. Оптимальным методом родоразрешения для матерей с СД и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа) и адекватной инсулинотерапией. При подготовленных родовых путях родоразрешение начинают с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают через естественные родовые пути. Введение окситоцина по акушерским показаниям. Для профилактики декомпенсации СД в родах каждые 1-2 часа необходимо определять уровень гликемии. Роды ведутся под КТГ-контролем состояния плода, при возникновении осложнений в родах: неудовлетворительного прогресса в родах или дистресса плода принимают решение об оперативном родоразрешении. Абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при СД нет. Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень 5% раствором Декстрозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющий ¼ суточной дозы и далее под контролем гликемии производят внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150,0 5% раствора Декстрозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином человеческого короткого действия. На 4-5 сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза. 3.Тактика ведения после родов — Снижение дозы инсулина; — Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии) — Контроль компенсации, осложнения, веса и АД — Контрацепция 1-1,5 года Другие виды лечения. Не существуют. Хирургическое лечение. Не существует. Профилактические мероприятия. Определение факторов риска: Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.) Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, артериальная гипертония, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе. В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям – проводить тест толерантности к глюкозе. Показания к исследованию состояния углеводного обмена: — Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства— Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более — Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более — Женщины с гестационным диабетом в анамнезе — Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе — Повышение АД . 140/90 мм. рт. ст. — Гипергликемия в анамнезе — Наличие кардиоваскулярных расстройств     При наличие характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к эндокринологу. При всех формах ожирения рекомендуется: — изменение образа жизни: — активный, двигательный режим— изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд — самоконтроль пациентку необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тел(взвешивание 1 раз в месяц). Медицинский персонал поликлинического звена должен: — оценивать всех своих пациентов, при выявление избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию к эндокринологу; — передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД; — оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче); — подчеркивать важность планирования питания при СД; — следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля; — выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу; — организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений; — просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность; — направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды.Ведение после беременности женщин с ГСД 1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 день после родов. Пациентки с результатами теста типичным для СД, переводятся под наблюдение эндокринолога. 2. При нормальных значениях уровня гликемии – повторные обследования 1 раз в 3 года. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28 неделе беременности. 3. При выявлении нарушения толерантностик к глюкозе (нтг) – повторные обследования 1 раз в год 4. Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия: гликемия натощак – 3,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л, гликолизированный НВ – менее 6,5% — Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день)— Антигипертензивная терапияКонтрацепция больных с сахарным диабетом — Больные с СД 1 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений – трехфазные оральные контрацептивы (ОК: Этинилэстрадиол, левоноргестрел; Дезогестрел, этинилэстрадиол); вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС); — Больные с СД 2 типа в состоянии компенсации субкомпенсации – низкодозированные комбинированные ОК, содержащие 20-30 мкг этинил эстрадиола (Этинилэстрадиол, гестоден; Дезогестрел, этинилэстрадиол): прогестагены последнего поколения (дезогестрел?, Норгестимат, этинилэстрадиол, гестоден?); вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС); — Больные СД 2 типа с гипертриглицеридемией и нарушением функции почек – таблетированные ОК не показаны, показаны контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды, гестаген-содержащие ВМС; — Больные СД 1 типа в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями – таблетированные ОК не показаны, показаны механические и химические средства контрацепции – спринцевания, пасты; — Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания – таблетированные ОК не показаны, добровольная хирургическая стерилизация. Тактика ведения при планировании беременности – до зачатия — Информирование больной о риске для нее и плода — Планирование беременности Индикаторы эффективности лечения. Выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, частота осложнений диабета, акушерских и перинатальных осложнений. Показания для госпитализации больных ПСД и ГСД Плановые для больных с ПСД 1. Первая госпитализация в первом триместре беременности– в стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками в первом триместре беременности. Цель – коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД, выявление сосудистых осложнений и сопутствующей экстрагенитальной патологии, прохождение «школы диабета». Пациенток с СД 2 типа, получающих сахороснижающие препараты для приема внутрь, госпитализируют для подбора инсулинотерапии при выявлении беременности. 2. Вторая госпитализация в стационар акушерского профиля на 19-20 неделе беременности. Цель: коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД, контроль динамики поздних осложнений заболевания, углубленное обследование состояния плода. выявление и профилактика акушерских осложнений 3. Третья госпитализация больных с 1 и 2 типом СД на 35, больных с гестационным СД – на 36 неделе беременности. Цель – подготовка матери и плода к родам, родоразрешение.2. Диабетический кетоацидоз 3. Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая) 4. Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатий, нефропатии) 5. Инфекции, интоксикации


Категория: Эндокринология, нарушения обмена веществ

Похожие статьи: