о медицине

Статьи

Болезни




Лечение




Исследования

Переломы ребер. Причины, симптомы, первая медицинская помощь и реабилитация

Перелом ребер – это патологическое состояние, при котором под действием внешней силы, интенсивность которой превосходит прочность и эластичность ребер, возникает нарушение их линейной целостности. В большинстве случаев данная патология развивается при травмах грудной клетки и нередко она сочетается с повреждением других органов, в том числе и жизненно важных – сердца и легких. В травматологической практике переломы ребер встречаются довольно часто. По некоторым данным этот недуг развивается почти в 70% случаев закрытых травм грудной клетки. Во многих случаях перелом ребер указывает на наличие повреждений внутренних органов.   Чаще всего встречаются переломы IV – VII ребер, так как они, в отличие от ребер, расположенных выше, не защищены массивным слоем грудных мышц, а в отличие от ребер, расположенных ниже, являются менее эластичными.  

В большинстве случаев перелом ребер возникает в результате воздействия внешнего травматического фактора, под действием которого ребра ломаются, прогибаясь внутрь грудной клетки. Это приводит к тому, что данная патология часто сочетается с повреждением пристеночной ( париетальной ) плевры и тканей самого легкого, которые травмируются острыми концами костных отломков. Нередко при сдавлении грудной клетки тяжелым предметом или автомобилем возникают двусторонние или множественные переломы ребер, которые могут сочетаться с контузией или разрывом легких, пищевода, сердца и крупных кровеносных сосудов ( в том числе и аорты ).

  Перелом ребер является патологией, которая может представлять значительную опасность для человека, но которая в большинстве случаев протекает достаточно легко. При одностороннем переломе одного – двух ребер пострадавшему, если не возникло внутреннего кровотечения, и если костные отломки не вызвали повреждения внутренних органов, серьезная опасность не угрожает. В то же время при двустороннем переломе большого количества ребер либо при переломе нескольких ребер в двух местах с одной стороны возникает серьезное нарушение дыхания, и может развиться дыхательная недостаточность. Таким образом, тяжесть пострадавшего зависит от типа перелома и от степени вовлечения в патологию внутренних органов. Грудная клетка является довольно стабильным и относительно подвижным анатомическим образованием, которое защищает жизненно важные органы груди и принимает непосредственное участие в дыхательном акте.  

Выделяют следующие структуры грудной клетки:


  • скелет грудной клетки;
  • грудная полость.
Грудная клетка представляет собой неправильный усеченный конус ( а точнее, овоид ), расширяющийся книзу и сужающийся кверху, переднезадний размер которого меньше его боковой ширины. Основу ее составляют соединенные между собой костные образования, которые придают ей достаточную жесткость и стабильность и в то же время позволяют совершать ряд движений.  

Жесткий каркас грудной клетки представлен следующими образованиями:


  • Грудные позвонки. Грудные позвонки являются непарными костными образованиями, формирующими грудной отдел позвоночника. Несут на своей боковой части суставную поверхность, к которой подвижно прикрепляются ребра.
  • Ребра. Ребра представлены 12 парами плоских губчатых костей, большая часть которых образована костной тканью, а последние несколько сантиметров до грудины – эластичным хрящом. Задний конец ребер соединен с позвонками. Передние концы семи верхних ребер соединяются с грудиной ( истинные ребра ). Три нижележащих ребра прямого соединения с грудиной не образуют, так как их хрящи тянутся к хрящам вышележащих ребер ( ложные ребра ). Последние два ребра ( XI и XII пара ) соединены лишь с позвоночником, а передний их конец является свободным ( колеблющиеся ребра ). Ребра располагаются косо, задний их конец находится выше переднего.
  • Грудина. Грудина – это длинная плоская губчатая непарная кость, расположенная вертикально спереди грудной клетки. К данной кости прикрепляются своими передними хрящевыми концами семь верхних ребер. К верхней части грудины подвижно прикрепляются ключицы, тем самым формируя один из суставов верхнего плечевого пояса.
Помимо перечисленных образований, которые непосредственно формируют грудную клетку, к ней сзади прилегают лопатки, а вверху спереди – ключицы. Данные кости существенно увеличивают прочность грудной клетки и ее сопротивляемость механическим травмам.   Следует отметить, что грудная клетка детей является гораздо более эластичной, чем грудная клетка взрослых. Связано это с тем, что в детском возрасте еще не все кости сформированы. Таким образом, до 13 – 18 лет значительная часть ребер состоит из хрящевой ткани. По этой причине у детей в возрасте до 15 лет переломы ребер встречаются редко.   Как уже было сказано выше, основной функцией грудной клетки является защита органов грудной полости и участие в акте дыхания. Последняя функция осуществляется за счет того, что плевра, соединенная с грудной клеткой, формирует герметичную полость, которая способна изменять свой объем во время движений ребер и грудины.  

В основе дыхательных движений грудной клетки лежат чередующиеся поднятия и опускания ребер и грудины. Так как ребра располагаются несколько косо, их осевое вращение в суставе, при помощи которого они прикрепляются к позвоночнику, приводит к тому, что их передний конец приподнимается и раздвигается, увеличивая тем самым объем грудной клетки. Происходит это под действием косых межреберных мышц. Благодаря этому в полости груди создается некоторая разреженность, которая заставляет легкие расширяться – происходит вдох ( в норме легкие не соединены со стенкой грудной полости ). Затем, по мере расслабления дыхательных мышц, грудная клетка под собственным весом опускается, тем самым уменьшая внутригрудной объем и увеличивая давление – происходит выдох.

  Следует отметить, что помимо ребер в акте дыхания участвует еще и диафрагма, которая представляет собой куполообразное сухожильно-мышечное образование, растянутое внизу грудной клетки. Благодаря специфичному положению при сокращении мышечной части диафрагма движется книзу, тем самым увеличивая внутренний объем грудной клетки. При движении вниз диафрагма преодолевает сопротивление органов брюшной полости.  

К грудной клетке прикрепляется довольно большое количество мышц, которые принимают участие в движениях верхних конечностей, шеи, туловища. В некоторых патологических ситуациях, если вдох является затрудненным и силы межреберных мышц и диафрагмы недостаточно для его осуществления, к дыхательному акту может быть подключена дополнительная мускулатура – мышцы шеи и пояса верхней конечности. В усиленном выдохе участвуют внутренние межреберные мышцы и мышцы передней брюшной стенки ( брюшной пресс ).


В грудной полости находятся несколько жизненно важных органов, нарушение функции которых является смертельно опасным. С анатомической точки зрения в полости груди выделяют 3 отдела, разделенных серозными оболочками - два для легких ( плевральные мешки ) и один, расположенный между легкими – для сердца, крупных сосудов и некоторых других органов ( средостение ).  

Легкие представляют собой парный орган, наиболее важной и основной функцией которого является газообмен. Каждое из легких находится в отдельном плевральном мешке – серозной оболочке, формирующей закрытое герметичное пространство. Плевральный мешок состоит из двух листков – висцерального, который плотно облегает ткани легкого, и париетального ( пристеночного ), который плотно соединяется со стенкой грудной клетки. Листки плевры переходят один в другой в области ворот легких ( место вхождения главных бронхов и основных кровеносных сосудов ). Между листками плевры находится небольшое пространство, заполненное плевральной жидкостью, служащей для облегчения скольжения легких во время дыхательных движений. Данное пространство формирует плевральную полость, благодаря постоянству давления в которой становится возможным создание разреженности, необходимой для растягивания легких на вдохе.

 

Между плевральными мешками ( а соответственно и легкими ) находится полость средостения, которая простирается от позвоночного столба сзади до грудины впереди и содержит сердце с оболочками, важные сосуды, нервы и другие образования.

 

В полости средостения находятся:


  • Сердце с перикардом. Сердце является полым мышечным органом, который выполняет насосную функцию, другими словами, заставляет кровь двигаться по кровеносным сосудам организма. Благодаря этому обеспечивается приток богатой кислородом и питательными веществами крови к органам и отток крови, насыщенной углекислым газом. Сердце окружено перикардом – серозной оболочкой, формирующей герметичную полость. Приток крови к сердцу происходит через верхнюю и нижнюю полую вену, а также легочные вены, а отток – через легочную артерию и через восходящую аорту, ветви которой кровоснабжают все органы.
  • Важные сосуды. В полости средостения находится значительная часть верхней полой вены, парная и полунепарная вена, нисходящая дуга аорты, грудная аорта, легочные вены.
  • Нервы. Через полость средостения пролегают некоторые важные нервные стволы, которые связывают внутренние органы с центральной или вегетативной нервной системой и, тем самым, выполняют регулирующую функцию. Рядом с пищеводом пролегает блуждающий нерв, там же проходят чревные нервы, формирующие в брюшной полости чревное сплетение, а также диафрагмальные нервы, которые регулируют дыхательные движения диафрагмы.
  • Трахея и главные бронхи. Трахея и бронхи являются трубчатыми органами, по которым проходит воздух во время дыхательного акта. Непосредственно в газообмене они не участвуют, однако от их структурной и функциональной целостности зависит эффективность дыхания.
  • Пищевод. Основная часть пищевода пролегает через средостение. Пищевод выполняет функцию транспорта пищевого комка из ротовой полости в желудок.
Органы средостения окружены рыхлой клетчаткой, которая заполняет свободное пространство и в некоторой степени фиксирует органы. Полость средостения не заключена в какую-либо серозную оболочку ( кроме сердца, окутанного перикардом ), поэтому при попадании в нее воздуха тот поднимается и проникает под кожу шеи и верхнего плечевого пояса.
Ребра получают кровь из системы межреберных сосудов, которые образуются соединяющимися между собой передними и задними межреберными артериями. Задние межреберные артерии берут свое начало от реберно-шейного ствола ( две верхние артерии ) и непосредственно от грудной аорты ( последующие десять сосудов ). Передние межреберные артерии, которые берут свое начало от внутренней грудной артерии, образуют соединение с задними межреберными артериями, тем самым формируя общую сосудистую сеть. Это позволяет ребрам получать кровь даже при повреждении одной из артерий. Венозный отток происходит по сосудам, которые располагаются рядом с артериями, и которые впадают в плечеголовной ствол, а также в непарную и полунепарную вены.  

Помимо кровоснабжения ребер, межреберные артерии дают ветви к пристеночной плевре, брюшине, мышцам, коже и тканям молочной железы.

  Чувствительность ребер и регуляция мышечной активности дыхательной мускулатуры обеспечивается межреберными нервами, которые также дают чувствительные нервные окончания к пристеночной плевре и брюшине.   Межреберные артерии, вены и нервы залегают в реберной борозде, которая находится на нижнем крае средних ребер. Во избежание повреждения данных анатомических структур проколы грудной клетки и прочие хирургические манипуляции осуществляются всегда по верхнему краю соответствующего ребра.  

Отдельно следует упомянуть о подключичной артерии и вене, а также о плечевом нервном сплетении, которые хоть и не располагаются в грудной полости, находятся в непосредственной к ней близости и могут пострадать при повреждении ребер. Подключичная артерия и вена проходят между первым ребром и ключицей, таким образом, являются крайне уязвимыми при переломе первого ребра ( повреждения которого встречаются крайне редко ). Плечевое нервное сплетение, от которого отходят двигательные и чувствительные нервы к верхней конечности, располагается несколько кзади и выше подключичной артерии.


В клинической практике принято выделять переломы, возникшие в нормальных костях под действием механического стимула, превосходящего по интенсивности эластичность кости, и патологические переломы, которые возникают под действием небольшой силы в структурно или функционально измененных костях.  

Переломы ребер могут возникать в следующих ситуациях:


  • Дорожно-транспортное происшествие. Дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частой причиной перелома ребер. Возникает данная патология вследствие передачи значительной кинетической энергии ( которая тем больше, чем выше скорость движения автомобиля ) на грудную клетку при соударении с рулем во время мгновенной остановки ( при столкновении с другим автомобилем или стационарным объектом ). Перелом первого ребра может возникнуть в результате резкого сокращения лестничных мышц ( которые прикрепляются к данному ребру ) в ответ на внезапное движение вперед головы и шеи. При этом перелом первого ребра обычно происходит в области подключичной артерии ( наиболее тонкая и слабая часть ). При столкновении пешехода с движущимся автомобилем механизм возникновения переломов несколько отличается. Так, повреждение грудной клетки может возникнуть вследствие взаимодействия с частями транспортного средства, в результате последующего падения ( на асфальт или на капот автомобиля ) или в результате переезда колесом. При переезде грудной клетки на значительной скорости образуются несимметричные переломы ( со стороны наезда переломы тяжелее, так как противоположную сторону колесо как бы «перескакивает» ).
  • Удар тупым предметом в грудь. При ударе тупым предметом ( молоток, камень, обрезок трубы и пр. ) возникшая энергия передается на грудную клетку, которая ее поглощает и в результате деформируется. При незначительной силе удара возникает повреждение поверхностных слоев кожи и мышц, однако при сильном ударе повреждаются ребра, может произойти контузия ( ушиб ) или разрыв внутренних органов.
  • Падение с высоты. Падение с высоты по механизму возникновения травмы идентично удару тупым предметом с площадью, превосходящей площадь травмированной области тела. Повреждения при падении зависят от скорости падения и от свойств поверхности, на которую произошло падение. Считается, что с чем большей высоты произошло падение, тем выше его скорость, так как тем дольше происходит ускорение тела. Однако максимальная скорость свободного падения не превышает 200 – 250 км/ч, так как на этих скоростях ускорение падения уравновешивается сопротивлением воздуха. При падении на мягкую поверхность ( подушка, стог сена ) возникают значительно меньшие повреждения, чем при падении на твердую поверхность ( асфальт, бетон ), так как при деформации данных поверхностей происходит поглощение значительной части энергии. Однако данное правило применимо только в отношении падений с относительно небольшой высоты. Для людей пожилого возраста, у которых часто наблюдаются сопутствующие патологии и костная ткань значительно истончена, опасными являются даже падения со стула или с высоты своего роста.
  • Травматизм при занятии спортом. Падения при занятии спортом являются довольно частой причиной перелома ребер среди детей и подростков. Среди профессиональных спортсменов, помимо падения, возможно развитие перелома под действием сокращающихся мышц, которые в результате постоянных тренировок хорошо развиты и способны развить значительный момент силы. В подобных случаях переломы обычно возникают в момент приложения максимального усилия ( бросание молота или диска, толкание ядра ).
  • Сдавление между двумя предметами. При сдавлении между двумя предметами ( обычно один неподвижный, а другой движется ) возникают симметричные двусторонние переломы ребер, тазовых костей, костей черепа. Кожа и слизистые при данном механизме воздействия повреждаются редко.
Патологические переломы ребер могут возникать при наличии следующих сопутствующих недугов:
  • Ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит является распространенным заболеванием соединительной ткани, при котором страдают внутренние органы, кости и суставы. Согласно данным, полученным в ходе нескольких исследований, переломы ребер являются наиболее распространенным типом повреждения костей среди больных этим недугом.
  • Метастазы злокачественных опухолей в костях. Большинство злокачественных опухолей способны давать метастазы – формировать опухолевый очаг в отдалении от первоначальной локализации патологического процесса вследствие миграции раковых клеток с током крови или лимфы. Метастазирование в кости грудной клетки может происходить при развитии рака простаты, рака груди, почек и некоторых других органов. В метастатическом очаге нарушается структура и функция кости, происходит замещение нормальной ткани на патологическую. Это приводит к тому, что кость значительно ослабевает и теряет свою устойчивость к воздействию внешних стимулов.
  • Первичные опухоли костной ткани или костного мозга. При возникновении

    рака кости или костного мозга, который содержится в структуре большинства костей, происходит нарушение питания и функционирования кости.

  • Остеопороз. Остеопороз представляет собой патологическое состояние, при котором под действием какой-либо причины нарушаются функциональные и структурные свойства костей, которые претерпевают ряд изменений и становятся более хрупкими. В большинстве случаев данная патология связана с нарушением метаболизма кальция, с гормональными расстройствами, а также с генетическими аномалиями. Остеопороз зачастую развивается в старческом возрасте, тем самым представляют одну из форм физиологического старения костей.
  • Врожденное или приобретенное отсутствие грудины. Для нормального функционирования грудной клетки необходима ее анатомическая целостность. При отсутствии грудины – элемента, который скрепляет передние концы ребер, грудная клетка становится гораздо менее устойчивой к механическому воздействию. Грудина может отсутствовать вследствие врожденных аномалий либо после некоторых хирургических вмешательств.
  • Генетические аномалии развития скелета. Некоторые генетические аномалии сопровождаются неполноценным развитием структур скелета, что приводит к тому, что кости становятся более хрупкими и ломаются даже под воздействием относительно небольшой силы.
Как уже говорилось выше, грудная клетка детей более эластичная и поэтому переломы ребер у них встречаются гораздо реже. Однако, по этой же причине, у детей зачастую развиваются закрытые травмы органов грудной полости, которые могут сочетаться с тяжелыми и угрожающими жизни состояниями. Таким образом, наличие перелома ребер у детей в возрасте до 14 – 17 лет указывает на значительную интенсивность травматического воздействия и, в большинстве случаев, сопряжено с поражение внутренних органов.  

Локализация перелома зависит от механизма воздействия травматического фактора, от точки приложения максимальной силы, а также от состояния костного скелета. В большинстве случаев перелом возникает в месте удара, а также в области угла ребра ( место сильного изгиба ), которое является наиболее слабой областью.

Симптоматика при переломе ребер зависит от количества поврежденных ребер, от степени поражения внутренних органов, а также от сопутствующих патологий. В большинстве случаев при легком травматизме, сопровождающимся переломом одного – двух ребер, и при сохраненном сознании больного признаки данной патологии вполне специфичны и позволяют без труда ее распознать.  

Для перелома одного – двух ребер без повреждения внутренних органов характерны следующие проявления:


  • Боль в месте перелома. Боль в месте перелома возникает вследствие раздражения нервных окончаний отломками ребер, из-за разрыва межреберных мышц, а также из-за раздражения пристеночной плевры, которая содержит большое количество болевых рецепторов. В покое боль тупая, ноющая, а во время вдоха или при кашле – резко усиливается, становится острой. Замечено, что при локализации перелома в задней части ребер интенсивность болевых ощущений меньше, так как в данной области ребра при движении имеют меньшую амплитуду, а как следствие – возникает меньшее смещение костных отломков.
  • Частное поверхностное дыхание. Из-за боли глубокий вдох становится невозможным, поэтому человек вынужден дышать поверхностно и часто. Дыхательная недостаточность развивается только при повреждении более обширного участка грудной клетки либо при ушибе легкого или сердца.
  • Симптом «оборванного вдоха». При попытке глубоко вдохнуть ( даже медленно ) в определенный момент из-за сильной и резкой боли вдох прекращается, как бы обрываясь.
  • Специфическое положение тела. Пострадавший принимает такое положение, при котором движения в пораженной половине грудной клетки и, соответственно, в месте перелома являются минимальными. Это достигается либо благодаря наклону в пораженную сторону, либо путем сжатия грудной клетки руками. Данное положение позволяет значительно уменьшить амплитуду дыхательных движений со стороны перелома, а как следствие – снизить интенсивность болевого ощущения во время вдоха.
Таким образом, при переломе одного, двух, и даже трех ребер не возникает серьезного нарушения дыхательной функции, так как функциональная целостность грудной клетки сохраняется. Однако по причине сильного болевого ощущения и физического дискомфорта пострадавший испытывает значительные страдания. Ко всему перечисленному могут добавиться и психологические переживания, так как некоторое ограничение дыхательных движений, невозможность совершить полноценный вдох, а также сильная боль могу спровоцировать чувство страха и даже панический приступ.   Помимо субъективных симптомов перелома ребер, данная патология нередко сопровождается рядом объективных признаков, которые могут быть выявлены и оценены врачом или другим человеком.  

Объективные проявления перелома ребер:


  • Отек и припухлость в области перелома. В области перелома образуется скопление крови ( гематома ), возникает реактивная воспалительная реакция, что сопровождается отеком окружающих тканей, а как следствие – припуханием данной области.
  • Деформация грудной клетки. При переломе нескольких ребер внимательный осмотр позволяет выявить легкую деформацию грудной клетки в области перелома и с пораженной стороны. Наблюдается стирание контуров межреберных промежутков ( которые заметны только у астеничных и худых людей ), пораженная половина грудной клетки на уровне сломанных ребер несколько уменьшается в объеме ( за счет укорочения ребер при смещении костных отломков ).
  • Крепитация. Крепитация является одним из специфичных признаков перелома костей. Представляет собой специфичный звук или тактильно ощущение, которое возникает при смещении костных отломков друг относительно друга. При переломе ребер крепитацию не следует выявлять намеренно, так как при этом можно значительно сместить костные отломки и повредить внутренние органы.
  • Ссадины или повреждения кожи в области перелома. В некоторых случаях в области перелома могут быть выявлены ссадины или кровоподтеки, которые развились вследствие повреждения поверхностных мягких тканей.
  • Открытые раны в области грудной клетки. При большой интенсивности повреждающего фактора либо при воздействии заостренного объекта в области грудной клетки могут быть обнаружены признаки открытой раны ( кровотечение, зияние краев раны ).
  • Подкожная эмфизема. В некоторых случаях при повреждении трахеи и главных бронхов воздух скапливается в полости средостения, откуда проникает под кожу шеи и пояса верхней конечности. Проявляется это некоторым увеличением данных областей в объеме, стиранием кожного рельефа, своеобразным ощущением при надавливании ( особый звук или тактильно ощущение, схожее с хрустом снега ).
При переломе нижних ребер, которые не участвуют в формировании жесткого каркаса грудной клетки необходимого для дыхания, может быть выявлена боль в области перелома, которая может распространяться вниз в сторону живота, тем самым имитируя поражение одного из органов брюшной полости.  

При переломе большего количества ребер ( обычно более шести ) возникает тяжелое нарушение дыхательной функции, что сопровождается значительным учащением дыхания ( более 30 дыхательных движений в минуту ), благодаря чему вдох становится поверхностным и неспособным поддерживать адекватный газообмен. В результате возникает кислородное голодание, которое проявляется посинением губ, кожи лица, пальцев рук, помрачнением сознания, потерей ориентации. В некоторых случаях может быть выявлено вовлечение дополнительной мускулатуры в дыхательный акт ( мышцы шеи и плечевого пояса при вдохе, мышцы брюшного пресса при выдохе ).

  Деформация грудной клетки при переломе большого количества ребер более выраженная. Однако следует иметь в виду, что визуально выявляемая деформация может быть спровоцирована не только смещением костных отломков, но также и увеличением объема мягких тканей за счет кровоизлияния и отека.   Крайне тяжело протекает перелом ребер, при котором образуется «реберная панель». Данная ситуация развивается при переломе нескольких соседних ребер с одной стороны в двух местах. В результате появляется изолированный участок, не связанный с остальной грудной клеткой. В результате во время дыхания данная «панель» совершает парадоксальные движения – на вдохе, когда вся грудная клетка расширяется, она «проваливается», а на выдохе, когда грудная клетка уменьшается в объеме, она «выпячивается». Связано подобное поведение с изменением давления в грудной полости, которое колеблется благодаря изменению объема грудной клетки. Так как реберная панель не связана с остальной частью грудной клетки, она реагирует на изменения давления по-своему – при его увеличении она стремиться наружу, а при его снижении – внутрь. Все это приводит к снижению разницы между внутригрудным и атмосферным давлением, а как следствие – к нарушению дыхательной функции.   Двусторонний перелом ребер, который обычно развивается вследствие сдавления, в еще большей степени нарушает целостность грудной клетки и, соответственно, препятствует физиологическому процессу дыхания. При переломе всего нескольких ребер пострадавший еще может поддерживать обмен газов самостоятельно, однако при переломе 5 – 6 и более ребер самостоятельное дыхание становится практически невозможным. Следует отметить, что столь масштабное и тяжелое повреждение грудной клетки почти всегда сопровождается ушибом или разрывом легких и сердца. Перелом ребер является состоянием, которое в большинстве случаев непосредственно не угрожает жизни больного, но которое может стать причиной развития ряда тяжелых и опасных осложнений. Чаще всего данные осложнения связаны с повреждением органов грудной клетки, которые могут быть повреждены как самим травматическим агентом, так и острыми краями смещающихся костных отломков. Наиболее опасным является повреждение плевральных мешков, легких, трахеи, сердца и крупных кровеносных сосудов.  

Перелом ребер может быть осложнен следующими патологиями:


  • пневмоторакс;
  • гемоторакс;
  • тампонада сердца;
  • внутреннее или внешнее кровотечение;
  • инфекционные осложнения.
Пневмоторакс представляет собой патологическую ситуацию, при которой в плевральной полости скапливается воздух, что нарушает нормальную работу легкого с пораженной стороны. В клинической практике в зависимости от механизма образования выделяют три основных типа данного недуга.  
  • Открытый пневмоторакс. Открытый пневмоторакс возникает при наличии сквозного раневого отверстия, которое соединяет плевральную полость с внешней средой. В данном случае легкое с пораженной стороны полностью исключается из акта дыхания, так как при выравнивании давления между плеврой и внешней средой происходит спадение легкого.
  • Закрытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс развивается при повреждении ткани легкого, что приводит к тому, что атмосферный воздух, проникающий в легкие, начинает заполнять плевральную полость. Происходит это до тех пор, пока внутриплевральное давление не сравняется с атмосферным. Как следствие происходит нарушение дыхательной функции пораженного легкого.
  • Клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс представляет собой тяжелую клиническую ситуацию, при которой в области повреждения образуется своеобразный клапан ( фрагменты тканей в раневом канале, спадающийся бронх ), который позволяет воздуху во время вдоха проникать в плевральную полость, но не позволяет ему выходить наружу. В результате происходить прогрессирующее возрастание внутриплеврального давления, что приводит к постепенному возрастанию объема плеврального мешка со смещением органов средостения в противоположную сторону с ограничением амплитуды дыхательных движений здорового легкого.
При любой из описанных форм пневмоторакса развивается тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность. Дыхательная недостаточность возникает вследствие выпадения одного из легких из акта дыхания, а также из-за некоторого сдавления здорового легкого с ограничением его движений. Кроме того, в процессе дыхания воздух из здорового легкого попадает в плевральную полость, откуда на вдохе проникает обратно в легкое – таким образом, возникает патологический замкнутый круг, в котором происходит прогрессирующее снижение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Следует понимать, что при открытом пневмотораксе этот процесс происходит значительно медленнее, чем при клапанном.  

Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы связано со сдавлением крупных кровеносных сосудов ( особенно вен ) при смещении средостения из-за увеличения объема плеврального мешка, а также из-за нарушения кровообращения в поврежденном легком.

  Двусторонний пневмоторакс, при котором воздух скапливается одновременно в обоих плевральных мешках, сопровождается тяжелым нарушением дыхательной функции сразу обоих легких, поэтому почти во всех случаях является смертельным. Гемоторакс является патологией, при которой в полости плевры скапливается кровь. Происходит это при повреждении каких-либо относительно крупных кровеносных сосудов ( чаще – межреберных артерий, гораздо реже – сосудов питающих легкие ). При этом возникает сдавление тканей легкого, уменьшается объем плевральной полости, нарушается дыхание с пораженной стороны. К данным признакам добавляются симптомы внутреннего кровотечения, которые проявляются бледностью кожных покровов, холодным потом, заторможенностью, спутанностью сознания, учащенным сердцебиением, снижением артериального давления.   Наибольшую опасность при гемотораксе представляет постепенное возрастание объема плеврального мешка, который сдавливает органы средостения и, соответственно, здоровое легкое, тем самым еще больше усугубляя дыхательную и сердечную недостаточность. Тампонада сердца развивается при скоплении крови в полости перикарда ( гемоперикард ) из-за повреждения крупных кровеносных сосудов или из-за разрыва стенки сердца. При этом сердечная мышца сдавливается и, как следствие, нарушается процесс нормального сокращения и кровенаполнения данного органа. В результате развивается острая сердечная недостаточность.  

Для тампонады сердца характерны следующие симптомы:


  • падение артериального давления ( для верхнего систолического давления – ниже 90 мм ртутного столба );
  • слабое наполнение пульса;
  • глухие сердечные тона при выслушивании;
  • выбухание яремных вен ( вены шеи );
  • отек легких;
  • острая почечная недостаточность ( из-за снижения кровообращения на уровне почек ) со снижением объема производимой мочи.
При переломе ребер может развиться внутреннее или внешнее кровотечение из поврежденных межреберных артерий или других крупных кровеносных сосудов, расположенных в грудной полости.  

Внешнее кровотечение в большинстве случаев легче выявить, так как оно сопровождается видимым выделением крови из раны. Внутреннее кровотечение сложно распознать, так как выделяемая кровь скапливается в грудной полости ( в полости плевры, перикарда, средостения, в некоторых случаях – в брюшной полости ).

 

Для кровотечения характерны следующие симптомы:


  • значительное и прогрессирующее снижение артериального давления ( ниже 90 – 80 мм ртутного столба );
  • бледность и холодность кожных покровов;
  • снижение количества продуцируемой почками мочи;
  • холодный пот;
  • увеличение объема полости, в которой скапливается жидкость;
  • нарушение сознания вплоть до полной его потери.
На фоне большого объема кровопотери развивается травматический шок. Данное состояние характеризуется значительным снижением артериального давления и нарушением кровообращения в периферических тканях, что приводит к накоплению в них продуктов распада и углекислого газа ( тканевое кислородное голодание - гипоксия ). Без адекватной медицинской помощи данная патология прогрессирует, развивается гипоксия жизненно важных органов ( сердце, почки, центральная нервная система ), что через какое-то время приводит к смерти.
При наличии открытых ран грудной клетки, которые нередко сопровождают перелом ребер, в организм могут проникнуть инфекционные патологические агенты. Они могут значительно осложнить течение недуга, так как могут стать причиной развития гнойно-некротического процесса, а в некоторых случаях могут спровоцировать сепсис ( системный воспалительный ответ, который чреват отказом жизненно важных органов ).  

Кроме того, при длительной иммобилизации ( обездвиживании ), которая применяется для лечения множественных переломов ребер, нарушается нормальная защитная функция тканей легкого, и патогенные агенты могут проникнуть в бронхи и альвеолы и стать причиной развития застойной пневмонии.


В большинстве случаев диагностика перелома ребер у пациента, находящегося в сознании, не составляет труда, так как клиническая картина данной патологии является довольно специфичной. Трудности возникают при бессознательном состоянии больного, при тяжелой дыхательной недостаточности, а также при подозрении на наличие осложнений.  

Для диагностики перелома ребер используются следующие методы обследования: