о медицине

Статьи

Болезни




Лечение




Исследования

Амбулаторная карта

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра Офтальмологии

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Тахчиди Христо Периклович.

Преподаватель: к.м.н. Гаджиева Нурия Саниевна.

Амбулаторная карта

Клинический диагноз: OU: Миопия низкой степени тяжести. Эзофория.

Студентки 5 курса 26 группы

лечебного дневного факультета

Москва

2006

Паспортные данные

Ф.И.О. больного

Возраст19 лет (10.02.1987г).

Семейное положениене замужем

Образованиенеполное высшее

Место работы МГМСУ

Должность студентка 5 курса лечебного факультета

Место жительстваг. Москва

Жалобы

На снижение остроты зрения вдаль.

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Вышеуказанные жалобы появились около 6 лет, когда впервые было обнаружено снижение остроты зрения справа до 0,7, слева до 0,5. острота зрения корригировалась сферическими рассеивающими линзами -0,5 (OD) и -0,75 (OS). Последний раз наблюдалась у офтальмолога полтора года назад – острота зрения без динамики. В последние полгода отмечает ухудшение зрения вдаль.

История жизни

(Anamnesis vitae)

Росла и развивалась правильно, от сверстников не отставала, отклонений со стороны здоровья не отмечалось.

В детстве переболела ветрянкой, краснухой, ОРВИ. В 2002 году аппендэктомия.

Наличие аллергических реакций отрицает.

Вредные привычки – отрицает.

Наследственность: У матери миопия средней степени тяжести.

Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Общее состояние больного:удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Кожные покровы и видимые слизистые:

Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, без патологических изменений. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Дыхательная система: Форма грудной клетки коническая; тип грудной клетки – нормостенический, обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания – грудное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16. Глубина дыхания – средняя. Дыхание ритмичное, носовое. Над всей поверхностью лёгких при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритмичные. При аускультации соотношение тонов не нарушено, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 110/65 мм.рт.ст на обоих руках.

Пищеварительная система: Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме, налета нет. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Видимых опухолевидных и грыжевых выпячиваний нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система:Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Оволосение по женскому типу.

Нейропсихическая сфера: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Офтальмологический статус

(Status oculorum)

Острота зрения

и рефракия:

1. Субъективно (таблица Сивцева): OD 0,1 - 0,2, с коррекцией concav sph. -1,5 D = 1,0;

OS 0,1, с коррекцией concav sph. -1,75 D = 1,0

2. Объективно (авторефрактометр):

А) до атропинизации: OD sph -1,5 D; OS sph -1,75 D

Б) после атропинизации: OD sph -1,25 D; OS sph -1,5 D

Цветоощущение (с помощью полихроматических таблиц Рабкина): Нормальная трихромазия.

Характер зрения (с помощью четырехточечного цветотеста): бинокулярное зрение.

Положение глазных яблок в орбите, подвижность их: Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Подвижность глазных яблок в орбите в полном объеме.

Определение гетерофории: ориентировочный метод с использованием палочки Медокса – эзофория (3 призменные дптр).

Глазная щель, веки: Глазные щели одинаковы с обеих сторон, шириной 10 мм. Кожа век гладкая, эластичная, обычной окраски. Веки подвижные, по маргинальному краю расположены ресницы, рост ресниц правильный. Выводные протоки мейбомиевыхи сальных желез не расширены.

Слезный аппарат: Слёзная железа не пальпируется. Сухости глаз и патологического слезотечения нет. Слёзные точки выражены умеренно, погружены в слёзные озерца, плотно прилегают к глазному яблоку (видны при оттягивании века от глазного яблока). Отделяемого из слёзных точек при надавливании на область проекции слёзного мешка нет. Болезненности при пальпации этой облатси нет. Кожные покровы в области проекции слезного мешка не изменены.

Конъюнктива век, глазного яблока: Конъюнктива век розовая, блестящая, гладкая, влажная, отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока блестящая, почти прозрачная, видны мелкие сосуды.

Склера: Белого цвета, гладкая. Инъекции глаз – нет.

Роговица: Сферической формы, прозрачная, гладкая, блестящая, зеркальная, размерами 10*11 мм. Роговичный рефлекс живой, чувствительность сохранена.

Передняя камера: Средней глубины (около 3 мм), равномерная, с обеих сторон выражена одинаково, передняя камера заполнена прозрачной внутриглазной жидкостью.

Радужка: Обоих глаз окрашены одинаково, темно-коричневого цвета, радиально исчерчена, рисунок чёткий, пигментная кайма вокруг зрачка сохранена. Зрачки расположены в центре, правильной округлой формы, черного цвета, одинаковы с обеих сторон. Живо реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию.

Ресничное тело: Пальпация глазного яблока в области проекции цилиарного тела безболезненная.

Хрусталик: Прозрачный, положение правильное.

Стекловидное тело: Стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно: Рефлекс с глазного дна красный, равномерный. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы его четкие, имеется неглубокая физиологическая экскавация. Положение сосудистого пучка центральное, ход сосудов не изменен. Соотношение калибра артерий и вен - 2:3. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Внутриглазное давление: Пальпаторно в пределах нормы (Тн).

Поля зрения:

Клинический диагноз: OU: миопия низкой степени тяжести. Эзофория (3 призм. дптр).


Категория: Терапия

Похожие статьи: